據(jù)美國化學品安全和危險調(diào)查委員會(CSB) 調(diào)查報告顯示，事故發(fā)生于反應釜中的化學反應即將結束的時候。事故發(fā)生前，這個反應釜的攪拌器停了下來，當時操作員并沒有在反應釜旁邊。幾分鐘后，操作員開始冷卻反應釜中的物料，而本該處于運轉中的攪拌器此時卻仍然處在停止狀態(tài)。
操作員從反應釜頂部添加溶劑時，釜中的這批次的物料溫度約為430℉(221℃)，而添加的溶劑的溫度約為70℉ (21℃)。操作員注意到釜中物料溫度并沒有下降，他通過人孔上的視鏡觀察，發(fā)現(xiàn)攪拌器已經(jīng)停止。他知道攪拌器在冷卻的環(huán)節(jié)是應該運行的，于是他重新啟動了攪拌器。
重啟的攪拌器攪動了靜置的熱樹脂層和液體溶劑層物料。溶劑大量蒸發(fā)，釜內(nèi)壓力迅速升高，觸發(fā)了反應釜的高壓力報警。幾秒鐘之內(nèi)，液態(tài)樹脂和可燃溶劑蒸氣從人孔噴出，封閉的房間內(nèi)迅速充滿了白色蒸氣。操作員試圖去關閉攪拌器，但失敗了，因為他無法看清現(xiàn)場，并且他身上也被噴濺上了熱樹脂，他隨即撤離。泄漏開始后約2分鐘，蒸氣云被點燃并發(fā)生爆炸，造成1名員工死亡，另有8人送醫(yī)救治，樹脂生產(chǎn)裝置被損毀。
原因分析
攪拌器可能因機械、供電或控制故障而停止，攪拌器故障可以通過控制系統(tǒng)或目視來檢查。 當出現(xiàn)機械故障時，攪拌器電機可能在運轉，但攪拌器不一定在轉動。 某些工藝步驟，如取樣，可能需要暫時停止攪拌器。在操作規(guī)程中，需要說明何時停止、何時重新啟動攪拌器。 在向溫度高于自身沸點的工藝添加揮發(fā)性物料或溶劑時，會發(fā)生快速沸騰和壓力上升。 攪拌動作使得物料移動到冷卻表面。當攪拌停止時，冷卻效果也會降低。 當攪拌器重新啟動時，揮發(fā)性物料可能會蒸發(fā)并推升反應釜內(nèi)的壓力。 重新啟動攪拌器取決于許多因素，例如攪拌器停了多長時間、工藝中的物料和其它情況等。 開展工藝危害分析 (PHA) 時，應將攪拌器故障和重啟操作作為審查和討論的主題之一。
糾正及預防措施
對化工工藝進行操作時，需要密切監(jiān)控過程參量：如溫度、壓力和攪拌器狀態(tài)等。
當規(guī)程要求你停下攪拌器并做其它操作時，請閱讀全部步驟以確定操作完成后是否重新啟動攪拌器。
如果攪拌器停下來了或你發(fā)現(xiàn)它并沒有重新啟動，請聯(lián)系你的主管，以決定正確的操作。
在開展工藝危害分析期間，必須認真評估攪拌器故障可能帶來的危害。要考慮眾多參量來確定危害，并采取合適的糾正措施。
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